HICAP · 2027 Annual Enrollment

Medicare Annual Enrollment Period Worksheet

Hoja de trabajo para el período de inscripción anual de Medicare

Complete this worksheet and it goes straight to a HICAP counselor. Fields marked with * are required. Do not include over-the-counter medications.

1

Your information

Su información

2

Copy from your Medicare card

Por favor copiar de su tarjeta de Medicare

3

Current drug coverage

Cobertura de medicamentos actual

$
4

Do you have any of the following coverage?

¿Tiene Ud. alguna de las siguientes coberturas?

Medi-Cal / Partnership
Extra Help / LISAyuda Extra
Retiree PlanPlan de jubilados
Employer PlanPlan de empleo
Tricare
VA BenefitsBeneficios de VA
5

Pharmacy preference

Farmacia de preferencia

Mail orderMedicamentos por correo
6

Appointment preference

Indique su preferencia

Due to high demand, appointments will be prioritized for those with greatest needs. Debido a la gran demanda, se dará prioridad a las citas para aquellos con mayores necesidades.

7

List of current prescription drugs

Lista actual de medicamentos recetados

Copy your prescription information from the prescription label. If the medication is eye drops, insulin pens/bottles, or inhalers, list how many bottles per month. Do not include over-the-counter medications.

8

Disclosure statement

Declaración de divulgación

HICAP counseling services are provided by Counselors registered by the California Department of Aging who are acting in good faith to provide information about health insurance policies and benefits to you, the client. This information shall not be construed to be legal advice, and the volunteer HICAP Counselor is generally not liable for acts and omissions in providing counseling to recipients of this service (W&I Code, Section 9541 (f).) If you choose a plan and have difficulty in completing the necessary forms or process for enrollment, the HICAP Counselor will assist you. However, you will be responsible for the actual plan contract. The HICAP Counselor will NOT choose your plan for you.

Los servicios de asesoría de HICAP son proporcionados por asesores registrados por el Departamento de Envejecimiento de California, quienes actúan de buena fe para brindarle información sobre pólizas y beneficios de seguro médico. Esta información no se interpretará como asesoramiento legal, y el asesor voluntario de HICAP generalmente no es responsable de las acciones u omisiones al brindar asesoría a los beneficiarios de este servicio (Código de W&I, Sección 9541 (f)). Si elige un plan y tiene dificultades para completar los formularios o el proceso de inscripción necesarios, el asesor de HICAP le ayudará. Sin embargo, usted será responsable del contrato del plan. El asesor de HICAP NO elegirá su plan por usted.

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